Doorlopende machtiging SEPA

 

Naam:  Stichting Actieve Senioren Angeren         Incassant ID: NL73ZZZ410580580000

Adres:  Kerkstraat 18, 6687AG Angeren Nederland

Kenmerk machtiging;…………………………………………………………(wordt ingevuld door SASA)

Reden betaling: algemene jaarlijkse bijdrage en deelname aan activiteiten

 

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Stichting Actieve Senioren Angeren om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopende bedragen van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van de Stichting Actieve Senioren Angeren.

Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank, Vraag uw bank naar de voorwaarden.

 

Naam:…………………………………………………………………………………………………………………………

Adres:…………………………………………………………………………………………………………………………

Postcode/woonplaats:…………………………………………………………………………………………………

Land:…………………………………………………………………………………………………………………………..

IBAN Nummer bankrekening. ……………………………………………………………………………………

Plaats……………………………………………………………..Datum………………………………………………..

Handtekening…………………………………………………………………………………………………………….

 

S.v.p. formulier volledig invullen.

Inleveren bij de deelnemersadministrateur Mathieu Harmsen, p/a Dorpshuis Angeren, Emmastraat 23 (inleveren bij de balie of in de SASA brievenbus in het Dorpshuis doen)